小儿风湿热的临床表现及体征的识别

　　发病前1～3周，病儿常有A组乙型链球菌感染病史。多数起病较急，但小儿患病多累及心脏，关节炎多见于年长儿。

　　1.一般表现

　　急性期一般都有轻度或中度发热，少数短期高热，热型多不规则。可有精神萎靡、乏力、食欲减退、体重减轻、面色苍白、多汗、鼻出血、腹痛等小儿风湿热的早期表现。

　　2.心脏炎

　　心肌、心内膜、心包膜均可累及。临床上以心肌炎及心内膜炎多见。小儿风湿热对心脏的损害较为突出，亦为成人慢性心脏病之主要原因。

　　（1）心肌炎。轻者仅心率增快。重者症状明显，甚至并发心力衰竭。一般表现如下：

　　①心率增快，安静或入睡时亦不明显减慢且与体温升高的程度不成比例。

　　②心音减弱，心尖部第一心音低钝，有时可出现奔马律。

　　③心脏轻度或明显扩大。

　　④由于心脏扩大产生相对性二尖瓣关闭不全，心尖区可听到吹风样收缩期杂音。

　　⑤心电图改变：可出现过早搏动和心动过速，尚可发现不同程度的房室传导阻滞，Q-T间期延长，以及S-T段和T波变化等。

　　⑥严重者可发展为慢性心力衰竭。

　　（2）心内膜炎。常累及左心房、左心室的内膜，其中最多见于二尖瓣、主动脉瓣次之，三尖瓣及肺动脉瓣很少累及。凡心肌受累者几乎都同时存在心内膜炎。在急性期时，心尖部可听到Ⅱ～Ⅲ级吹风样全收缩期杂音，有时可伴轻至中度舒张中期杂音，此时不一定表示心脏瓣膜已有器质性损害。多次反复发作后，可使瓣膜变形，成为慢性风湿性心脏瓣膜病。二尖瓣关闭不全的形成约需半年以上，二尖瓣狭窄的形成则需2年左右。

　　（3）心包炎。常和严重心肌炎、心内膜炎同时存在。病儿发热，心前区疼痛，心动过速，心包摩擦音。若有大量心包积液时，则心前区疼痛及心包摩擦音消失，出现呼吸困难，心音遥远、心界扩大，颈静脉怒张，肝增大，奇脉（吸气时脉搏减弱）。

　　3.多发性关节炎

　　见于50%～60%患儿，常为游走性疼痛，多侵犯大关节，以膝、踝、肘、肩、腕等关节为著。关节局部可因肿、痛而影响活动。痊愈后可恢复，不遗留关节畸形。

　　4.皮肤损害

　　（1）皮下结节。常见于踝、肘、腕等关节伸侧隆起处或肌腱附着部位，数个至十几个不等。无痛，质硬，与皮肤无粘连，多为豌豆大小，有严重心脏炎的病人较多出现。

　　（2）环形红斑。多见于躯干及四肢屈侧，呈环形或半环形，边缘稍高起，淡红色，环内肤色正常，不痛不痒，一天内时隐时现，消退后不留痕迹。

　　5.舞蹈病

　　常在链球菌感染数月之后发生，多见于6～12岁小儿，女孩多见。可单独出现或伴有其他风湿热症状，但很少见于活动性关节炎的病儿。其特征是锥体外系及大脑皮质功能失调。初起常有情绪不稳，易激动，喜怒无常，注意力不集中，理解力迟钝。继而出现全身或部分肌肉的不自主、不协调的无意识的动作。如挤眉弄眼，伸舌耸肩，手足舞动，甚至晃头，扭腰。兴奋或注意力集中时上述症状加剧，入睡后消失。由于共济失调以致坐立不稳，说话不清，写字不正。病儿神志清楚，肌张力低下。脑脊液及血液检查可无明显变化。本病易复发。病程约6～12周，预后较好。