临床执业医师内科学：血液学进展(2)

1.急性白血病 在实践中已发现FAB分类的不足及认识不统一。1986年提出形态学、免疫学及细胞遗传学，即MIC的分类诊断。在免疫学诊断中，目前应用CD系列McAb对急性白血病进行免疫分型。ALL的免疫分型进展迅速，1983年以前ALL一般分为T－ALL、B－ALL、Pre－B－ALL、NuII-ALL和普通型急淋（C-ALL），其中C-ALL和Pre-B-ALL预后最好，N－ALL、T－ALL次之，B－ALL最差。随着McAb进展，又将ALL分为T－ALL及非T-ALL两大类，后者又分为6个亚型：Ⅰ型表达DR＋；Ⅱ型：DR＋，B4＋；Ⅲ型：DR＋、B4＋、CALLA＋；Ⅳ型；DR＋、B4＋、CALLA＋、B1＋；Ⅴ型：Cu重链阳性；Ⅵ型：SmIg阳性，McAb在AML上进展缓慢，尚未见到对每一FAB亚型特异的免疫表型，但也有某些相关性，如用抗血小板McAbⅡb/Ⅲa和纯红细胞抗体（Glycophorina），可分别对M7和M6有肯定性诊断价值。

2.出血性疾病 通过抗血小板单抗发现了血小板膜糖蛋白（GP）的性质与血小板反应的关系，阐明了一些血小板诱聚剂的受体。发现了巨大血小板症和血小板无力症分别与血小板表面GpIb和GpⅡb/Ⅲa的缺陷有关。利用GpⅡb/ⅢaMcAb进一步证实了GpⅡb/Ⅲa是纤维蛋白原的受体，在活化血小板中是VWF和纤维连接蛋白的受体，后二者在血小板粘附于血管内皮下起重要作用。纤维蛋白原、VWF和纤维连接蛋白属粘附蛋白，与GpⅡb/Ⅲa是粘附蛋白受体超家系成员之一。

3.了解造血细胞的个体发育过程与细胞恶变之间的关系，对淋巴细胞亚群的分化过程和激活状态的研究已取得很大的成绩。

（四）在血液病治疗中的应用

1.探索造血干细胞表面标记，分离和浓缩造血干细胞，代替骨髓移植。

2.应用于骨髓移植 用抗T－细胞McAb清除异基因供髓者骨髓中免疫活性细胞，减轻GVHD.在ABMT中清除自身骨髓中的残留白血病细胞以减少复发。

3.治疗急性白血病或淋巴留 单独应用特异的McAb 或将McAb与同位素，毒素或细胞毒药物偶合成“生物导弹”。

4.血栓导向诊断鉴别方法与治疗 常用的McAb有抗纤维蛋白和抗活化血小板单杭，将其与同位素（111In、99mTC、128I和131I等）标记后使成为血栓导向显像剂，阳性率可高达95%.将上述McAb与溶栓药物偶联成为单杭导向溶栓剂，特异性及疗效均较好。

5.再障 根据原发再障发病机理，应用抗IL－2受体McAb进行治疗。

单抗在治疗中应用还处于早期阶段，取得确切疗效，尚需克服许多困难。

四、急性白血症治疗进展

当前白血病的治疗仍以化疗为主，其策略是在实施个体化治疗前提下，给予联合、大剂量强烈诱导和早期强化治疗。近几年突出的进展是新药问世，主要有蒽环类，包括阿克拉霉素（Aclarubicin），4－去甲氧柔红霉素（Idarubicin），表阿霉素（Epirubicin），长春花碱酰胺（vendestine），胺苯吖啶（AmsacrineAMSA），去氧肋间型霉素（Pentostatin），VP16（Etopside）及VM26（Teniposide），米托蒽醌（Mitoxantrone）等。

骨髓移植 骨髓移植（BMT）的研究发展迅速，据国际骨髓移植登记组至1988年底资料，已进行异基因BMT二万余例，治疗病种20余种，70%以上是白血症，第一次完全缓解（CR1）的AML患者，移植后五年生存率为50±5%，复发率为20±5%，相当年龄组化疗患者3年生存率为25－40%，提示BMT优于化疗。儿童CR1ALL化疗优于BMT，但高危及杂合白血病除外，成人CR1ALL化疗与BMT疗效相当，对CR2ALL则BMT优于化疗。

ABMT治疗急性白血病已1300余例，目前研究的热点是探索有效的预处理方案，有效的体外净化骨髓方法以及微小残留病的检测。

诱导分化治疗 近年来取得很大进展。

（一）诱导分化使肿瘤消失 使肿瘤干细胞分化超过增殖，经一定时间后肿瘤干细胞库渐趋衰竭。肿瘤细胞分化为一种新表型，对体液因子的调控恢复正常，即使肿瘤不能完全消失，其体积亦可明显缩小。

（二）防止肿瘤重新生长及预防转移。

（三）使增生异常的细胞向正常途径分化，如治疗MDS，粘膜白斑病等。

（四）作为化疗或放疗的一种辅助治疗。

国内应用全反式维甲酸治疗急性早幼粒细胞型白血病，CR率达88.2%.此外临床应用的诱导分化剂有1.25二羟D3、小剂量Ara-c、三尖杉酯硷、干扰素、集落刺激因子等。

五、癌基因与白血病

近年来通过分子遗传学研究证实，人类肿瘤与癌基因密切相关。癌基因是一类具有转化正常细胞潜能的DNa 序列。癌基因有两类：存在于逆转录病毒中能使细胞恶性转化的核苷酸序列称为病毒癌基因（V－Onc），后者仅在细胞周期的一定时间呈低水平表达，参与细胞增殖、分化的调控。白血病的发生是由于某些癌基因被活化的结果，几乎所有的白血病患者均有C-myc或Ha-ras基因表达，急粒亦可表达N-ras，在疾病活动期表达增高。基因活化一般通过三种途径：①点突变：原癌基因在编码顺序的特定位置上，一个核苷酸发生突变，使相应一个氨基酸发生变化；②扩增：某些癌基因在原来染色体上复制多个烤贝，结果基因产物增加，导致细胞功能异常；③易位：癌基因从原正常位置转移到其他染色体上，使其静止的癌基因变为活化的癌基因。