气道内激光消融技术

气道内激光消融技术:

当激光照射到生物组织时，可出现光的吸收、反射、传导和扩散四种生物效应。激光照射活体组织时，一部分被组织所吸收，光能可转化为热能而产生一系列组织变化，如细胞水肿与死亡、蛋白凝固、组织水沸腾、脱水组织燃烧等，另外一部分可经组织传导和扩散产生后效应。经支气管镜激光治疗，主要利用激光的热效应，使受照射组织出现凝固、汽化或碳化而达到消除病变的目的。

1.激光治疗气道内病变的适应证

经支气管镜可见的气道内新生物所致阻塞，用光导纤维能对位准确，便于操作的部位均可以应用激光治疗。目前，激光治疗很少用于气道疾病。

1）气管、支气管内原发与转移性恶性肿瘤：包括原发性支气管肺癌、肉瘤、癌肉瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、浆细胞瘤、类癌、腺样囊性癌等。一般用于失去手术机会的恶性肿瘤或肿瘤晚期。气道内病变组织增生阻塞大气道造成通气困难者，激光可以把阻塞组织消融再通、改善通气，缓解或治愈呼吸困难。

2）气管、支气管良性肿瘤：包括错构瘤、乳头状瘤、息肉、软骨瘤、脂肪瘤、纤维平滑肌瘤、纤维瘤、子宫内膜异位症、支气管结石、硬结病、血管瘤、神经鞘瘤等。良性肿瘤一般比较局限，用激光容易切除，极少复发，所以激光对良性肿瘤治疗效果极好，对某些部位的良性肿瘤可以代替手术治疗。

3）气管、支气管肉芽肿：主要包括手术缝线及气管切开金属套管等引起的异物性肉芽肿、结核性肉芽肿及炎性肉芽肿等。激光对异物性肉芽肿的治疗效果甚佳，对结核性及炎性肉芽肿的治疗效果欠佳，但至少能使气道再通，改善肺通气。对结核性肉芽肿的治疗最好在抗痨治疗使病灶稳定后进行。

4）器质性气管、支气管狭窄：主要由于气管切开或气管插管、白喉、外伤、支气管内膜结核等原因引起的疤痕性狭窄，特别是医源性气管切开或插管。对软骨环未受破坏者，激光治疗效果较好，对瓶颈样及外压性狭窄无效/育网搜集整理。

5）其它：如气管-支气管内出血、气管-支气管瘘管、气管支气管内膜非典型增生等。由于激光具有明显的蛋白凝固及血管封闭作用，适当降低激光功率可用于气道内止血治疗。

2.激光治疗气道内病变的禁忌证及注意事项

激光治疗的禁忌证同常规支气管镜检查的禁忌证相似，但由于经常在全麻下进行操作，禁忌证也与全麻的禁忌证一致。但从内窥镜激光技术方面，禁忌证主要为：

1）气管-支气管腔外压性狭窄主要由纵隔肿瘤、淋巴结病、肺叶萎缩等引起的，消融治疗会造成气管-支气管壁穿孔，是消融治疗的绝对禁忌证。

2）气道长距离漏斗状狭窄伴黏膜下浸润时，消融治疗的效果较差。

3）气道完全闭塞时，消融治疗也很棘手，术前必须评价阻塞的路径和阻塞远端的情况，否则易致管壁穿孔。非完全性气道闭塞的病例，消融治疗前必须评价阻塞远端肺组织的功能，如果远端肺组织丧失气体交换能力，消融治疗已没有必要。

4）肿瘤侵蚀气管后壁并影响食管时，消融治疗出现穿孔和形成窦道的机率很高。长期接受广泛性放疗的肺癌患者，由于放疗期间易致气管壁扭曲、软化，此时消融治疗也易致穿孔。

5）消融治疗肺上叶病变要特别小心，由于该位置接近大血管，不慎易致大出血。

6）小细胞肺癌和淋巴瘤呈弥漫性病变，也常累及大气道，化疗可取得良效，选择消融治疗应掌握好时机。

7）患者的出凝血功能异常、电解质紊乱、低血压状态、严重感染等均应认为禁忌证。

3.操作的具体步骤与方法

经可弯曲支气管镜治疗可以在局麻或全麻下进行，采用全麻时术前准备与一般全麻手术相同，采用局麻时与术前准备与普通支气管镜检查相同。先预热激光治疗仪，激光功率100瓦，波长1064纳米。常规麻醉，麻醉尽可能表浅，尽可能对患者呼吸的抑制减少到最低程度，同时应用2%利多卡因行气道表面麻醉以减少刺激反应。插入气管导管，通过气管插管应用支气管镜治疗，插入支气管镜至病变处，将光导纤维经支气管镜活检孔插入，伸出支气管镜远端至少1厘米，应用可见红光定位，对准并距离消融目标4～10毫米，照射Nd：YAG激光。脚踏开关由操作者控制，所用功率一般为20-40瓦，每次照射（脉冲时间）0.5-1秒，间隔0.1-0.5秒。所用能量根据病找灶大小而定，对较大病灶宜分次照射较为安全，每次间隔治疗1-2周。