正畸部位的选择

　　在治疗错牙合畸形时，往往需要先获得间隙，方能矫治牙列拥挤和上、下牙弓的前后关系不调，拔牙矫治是常采用的一种方法。1851年Lider最早报告拔牙矫治的病例。而Angle则认为要建立口面部最和谐的关系，应该保存全部牙齿，并提出“牙弓决定基骨”的埋论，认为通过单纯扩弓即可治疗一切拥挤。但这样治疗后常常复发。因此，Case、Tweed提出对单纯扩弓不能矫治的患者仍需要拔牙，认为对牙齿严重拥挤等错牙合畸形采用拔牙矫治，可维持牙弓、颌骨和肌肉之间的生理平衡，达到稳定的治疗效果。现在临床医生们己逐渐接受了拔牙矫治的观点。

　　对于进行正畸治疗时拔牙部位的选择，本文将从常规性拔牙、非常规性拔牙及预防性拔牙等方面作简要综述。

　　一、常规性拔牙

　　常规性拔牙一般是指在四个象限中各拔除一个前磨牙，以保证牙弓的对称性和上、下牙弓的牙合关系协调。其拔牙模式主要有44/44、55/55等。

　　1、44/44模式：第一前磨牙是正畸治疗中最常拔除的对象，徐如生曾报道，拔牙矫治中有84%的患者拔除第一前磨牙。这主要是由其解剖特点决定的：（1）第一前磨牙位于牙弓每一象限的中部，靠近前牙段或后牙段的拥挤部位；（2）第一、二前磨牙外形相似，拔除前者后，上、下牙列会出现良好的牙合接触关系。许多研究表明对严重牙列拥挤和牙弓前突的患者，拔除四个第一前磨牙进行矫治，能达到令人满意的效果 .

　　但也有人研究了拔除第一前磨牙对面形的影响，认为拔除第一前磨牙引起前牙过度后退，会导致“碟形（Dished一in）”面容，其侧貌似无牙牙合患者。为了预防这种前牙过度后退，应该选择性拔除第二前磨牙或更靠后的牙齿。但也有的学者通过对拔除第一前磨牙患者的软组织测量，发现多数患者经正畸治疗侧貌有改善，达到了满意的效果，一般不会引起“碟形”面容。

　　2、55/55模式：临床上选择拔除第二前磨牙主要基于对面形与

　　牙合关系的考虑。Williams在研究中发现，拔牙患者的前牙后移量与拔牙区前后牙根表面积之比有关，如果选择拔除靠后的牙齿，则前牙后移量减少，他还认为治疗面部外形无明显前突的病例，应选择性拔除第二前磨牙。Schwab提出“边缘病例”（Bordline case），即牙列拥挤2.5－5mm间隙者，可拔除第二前磨牙，以防止前牙过度后退。Castrol则从解剖学角度提倡拔除第二前磨牙，他认为第一前磨牙位于前牙区与后牙区的交界处，在牙合组成中起着重要作用，因此应保留该牙，而拔除第二前磨牙。

　　也有学者提出，II类错牙合的拔牙模式应为55/44III类错

　　牙合的拔牙模式应为55/44，以便使上、下颌牙列更容易建立中性咬合关系。而对两侧磨牙关系不一致者，临床医师则应适当选择45/45、45/54等拔牙模式。

　　虽然拔除前磨牙为大多数学者所提倡，但亦有人认为单纯拔除前磨牙并不能预防由于第三磨牙萌出所引起的牙列拥挤。Richardson研究了160例拔除第一磨牙的患者，发现第三磨牙阻生者仍占28%.Staggers在比较了33例拔除前磨牙和45例非拔牙矫治的患者后，发现两者第三磨牙的角度并无显著性差别，表明拔除前磨牙对第三磨牙的萌出无影响。他认为，为了预防第三磨牙萌出导致的前牙拥挤，不排除再拔除四颗第三磨牙。

　　二、非常规性拔牙

　　原则上任何牙齿都可以作为非常规性拔牙的对象，这些牙齿一般有严重的龋坏、发育不良、畸形及错位等|医学|教育网|整理。非常规性拔牙不强调拔牙的补偿性和对称性，具有拔牙少、牙移动距离小、疗程短等优点；但也存在着中线不正、咬合关系不良等缺点。临床上常见的非常规拔牙包括以下几种。

　　1、下颌切牙：很早就有人注意到，在牙合发育中许多人因下颌牙量较上颌牙量相对比率大而出现下颌前牙拥挤，从而提出为保持上、下牙弓关系和谐，应补偿性拔除下颌切牙。

　　Bolton总结出“Bolton”指数的概念，提出了下颌牙量与上颌牙量之间必须有合适的比率，当前牙比率大于正常值时，常拔除下颌切牙进行减数矫治。该类患者的特点位；（1）上颌牙列正常；（2）后牙咬合关系正常；（3）下颌切牙严重拥挤。Canut等认为，对轻度拥挤的Ⅲ类错牙合及前牙反牙合也可以拔除下颌切牙进行矫治。

　　Foster等认为，下颌切牙拔除以后，下颌前牙有重叠的趋势，容易复发。但Ridel通过对42例拔除下颌切牙矫正患者的10年追踪研究，发现其复发率远低于拔除前磨牙的病例，并能保持良好的覆牙合、覆盖关系。