远中游离缺失的可摘局部义齿设计

　　游离缺失的义齿修复，可以采用单端固定桥，种植和可摘局部义齿、而临床医生较常用可摘局部义齿设计，因其制作义齿所需设备简单，制作方法较简便，费用较低。

　　游离缺失患者口腔内情况各异。临床义齿设计必须考虑的因素较多，使其设计方案及形式愈加复杂多样。多年来，国内外学者致力于游离缺失RPD的修复设计以达到对正常组织的最小损害和义齿最大的支持与稳定，在临床工作中，形成了一个基本规则，本文就设计——的基本原则作一综述。

　　一个理想的可摘局部义齿，既要有美观的外形，又要有良好的功能。要求：

　　1.义齿应有良好的固位和稳定。

　　2.义齿应恢复功能和面部外观。

　　3.义齿应能保护口腔硬软组织的健康。

　　4.坚固耐用。

　　5.容易取戴。

　　在义齿的设计中应努力达到以上要求。

　　可摘局部义齿因支持组织不同，可分为三种类型：牙支持式义齿，粘膜支持式义齿，混合支持式义齿。虽然有学者报道，游离缺失的RPD使用完全黏膜支持式，取得了较好效果，可能不产生牙槽嵴吸收，牙龈退缩等不良后果。但对于大多数游离缺失RPD仍使用混合支持式。本文着重讨论混合支持式的游离端RPD。

　　一、基牙的选择

　　邻缺隙侧牙作为基牙支持效果好，牙周健康牙周膜面积大的牙齿为首选，有时根据口腔情况或义齿设计可以适当放宽对基牙的要求，虽有牙体疾病但已治疗或修复者虽有牙周疾病但已经治疗并得到控制者，均可作为基牙。对于游离缺失RPD，义齿对游离端的基牙形成了悬臂梁的受力方法，力臂较长杠杆力较大，基牙承力较大，为了减轻基牙所受合力及达到稳定，可选用多个基牙，彼此愈分散愈好，并可连至对侧，利于固位。在实际设计中，对于基牙的选择应基于以下因素考虑：缺牙间隙的长度，黏膜的性质，牙槽嵴的丰满情况，以利于基牙的保护及义齿的固位和稳定。

　　二、排牙及余牙的磨改

　　义齿基托的旋转运动与远中基牙的位置，牙弓形状及剩余牙槽嵴切面形态相关，为了获得稳定并消除压力点可以根据双侧缺牙对称情况及牙弓形状以及上下合关系采取双侧平行或不平行排牙，钱敏等曾对数十例上下颌弓大小异常患者行反合排牙，统计结果与正常对照无差异。为了减轻牙槽嵴所承受的合力，可以双侧适当少排一个双尖牙或磨牙，适当减少人工牙的颊舌径和近远中径。

　　三、连接体

　　游离端缺失RPD其连接体起着稳定固位和传导合力使之合力分布的作用，彭琬等对常规设计的四种不同连接体进行激光全息应力分析，证明全塑基板连接体变形较大，而前塑加弯制后腭杆变形较小，相应黏膜受力较小，在设计中可以用大连接体及基托共同作用连接体。任宏伟等对不同位置腭杆行光弹应力分析发现腭连接杆的位置与侧向合力的传递和分散有一定的关系，在设计中可根据缺失牙情况及牙槽嵴条件选择连接体。

　　四、固位体

　　目前对于游离缺失RPD争论比较多的在于合支托的使用，二十多年前Kratochvil等提出了近中合支托的设计。他认为近中合支托用于游离端义齿可以减少或消除作用与基牙上的扭力，牙槽嵴受力也更接近于垂直，因而受力较为均匀。国外文献报道用光弹实验研究发现，当远中合支托游离端义齿受力时，基牙牙冠向远中倾斜，根尖向近中倾斜，并向骨内产生一种水平压力造成骨吸收，而改为近中合支托则应力分布较为理想。解春等通过光弹实验观察到在同等垂直加载力的作用下，若设计近中合支托则基牙的受力明显少于远中合支托者，但值得注意的是牙槽嵴的受力却是近中合支托较远中合支托者大，故设计时应根据基牙和牙槽嵴的具体情况决定设计近中合支托或远中支托，实际工作中RPI卡环是较好的设计，其围绕最远端基牙的旋转轴接近垂直义齿基托的长轴，使基托仅下沉而不扭转基牙。对于非对称性远中可摘局部义齿，卡环应设计对抗臂放于旋转轴的远中形成二类杠杆作用，在基牙上近中合支托与颊侧I杆联合使用可以最好的承受垂直咬合力。义齿中需要增加间接固位体以减小侧向合力，减少旋转及压力点，原则上可以采用对角线固位，三角固位，多边形固位。

　　五、基托可摘

　　义齿的基托连接义齿各部件成一整体，在基托上排列人工牙，承担，传递和分散合力，可以修复缺的牙槽骨，颌骨和软组织，加强义齿的固位与稳定。游离缺失的RPD可以适当加大基托面积，以取得较好的黏膜支持。上颌后牙游离义齿基托后缘应展到翼上颌切迹，远中颊侧应盖过上颌结节，后缘中部应到硬软腭交界处稍后的软腭上。下颌基托后缘应覆盖磨牙后垫的1/3~1/2，基托边缘不应伸展到组织倒凹区，以免影响义齿就位时擦伤倒凹以上突出部位的软组织。在RPD设计时，应重视末端可摘局部义齿游离端基托密和稳定的重要性，由于口腔粘膜对压力都有一定的抵抗力和让力，使用功能性加压印模，可减轻或阻止游离鞍基下沉对粘膜造成的压痛和损伤。

　　总之游离义齿的RPD设计，由于缺失牙的多样性及患者条件的不同，具有其复杂性，临灵床应根据实际条件选择设计方案。