护理文件书写法

护理文件书写法：

（一）体温单：

1.体温单记录的内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科、死亡的时间，大便、出入液量、体重、特殊治疗、药物过敏等。

2.体温单上各项目的记录方法：

（1）眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。

（2）在40～42℃横线之间：用红色水笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。所填时间按24小时制记录，且一律用中文书写×时×分。

（3）体温曲线的绘制：绘制体温曲线用蓝笔。

（4）脉搏曲线的绘制：绘制脉搏曲线用红笔。

（5）呼吸记录：呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数应上下错开；也可绘制呼吸曲线（呼吸用蓝“●”表示）。

（6）底栏填写用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位（体温单前已注明）。

（二）医嘱单：

1.医嘱的内容：包括开写医嘱的日期、时间，病人的床号和姓名，医生和护士签名；护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、卧位、药物治疗、其他治疗、各种检查、化验等医|学教育网整理。如药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间，手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等。

2.医嘱的种类。

3.医嘱的处理。

4.注意事项。

（三）特别护理记录单。

（四）病室报告。