基础护理评估程序

评估是护理程序的第一阶段，护士通过与病人交谈，观察和护理体检等方法，有系统有目的地收集资料，为护理活动提供可靠的依据。

1.收集资料的目的

①为做出正确的护理诊断提供依据。

②有利于对护理效果进行客观评价。

③为护理措施提供依据，达到因人施护的目的。

④为护理科研积累资料。

2.资料的分类

①主观资料：病人的主诉，基本上包括病人的经历、感觉，以及他所看到、（医学网搜集整理）听到和想到的对于健康状况的主观感觉。如：疼痛、胸闷、头晕、胀痛、瘙痒、麻木、软弱无力等。

②客观资料：护士通过望、触、叩、听、嗅等方法或借助医疗仪器检查而获得有关病人的症状和体征，如生命征、面色紫绀、皮肤出血点等。

3.资料的来源

①护理对象是资料的主要来源。

②与病人有关人员如亲属、朋友、同事。

③其他医务人员提供。

④护理对象的个人医疗文件。

⑤其他参考资料。

4.资料的内容

①病人的一般资料：如姓名、性别、年龄、职业等。

②目前健康状况：主要病情、住院目的、入院方式及医疗诊断。

③过去健康状况：如患病史、药敏史、家族史等。

④生活状况及自理程度：可按基本需要和各系统逐项了解。如饮食、排泄、休息或睡眠、清洁卫生等。

⑤护理体检：主要项目有身高、体重、生命征、意识、瞳孔、皮肤、口腔粘膜、四肢活动、营养状况及重要脏器的阳性体征等。

⑥心理社会状况：开朗或抑郁、多语或沉默；对疾病有无认识，对治疗有无信心，对护理有什么要求；其他影响病人心理的因素，如家庭关系、经济状况等。

5.收集资料的方法

①观察：是指护士使用视、听、触、嗅等知觉全面了解病人身体和心理状态。

②护理体检：是护理评估中收集客观资料的方法之一。护士通过视、（医学网搜集整理）触、叩、听等方法，按照身体各系统顺序对病人进行全面的体格检查。

③交谈：交谈是人与人之间交换意见、观点、情况或感情的过程。应安排合适的环境；说明交谈的目的及需要的时间；引导病人抓住交谈主题。

6.资料的组织和记录

①收集的资料需及时记录。

②记录的主观资料应尽量用病人的原话。

③客观资料的记录要应用医学术语。