血液透析患者动静脉内瘘并发症与护理探讨

摘要：目的：总结分析维持性血液透析患者动静脉内瘘使用过程中的并发症，探讨积极有效的护理干预，延长内瘘的使用寿命。方法：2005年7月～2008年7月动静脉内瘘为血管通路维持血液透析的慢性肾衰患者105例，血液透析时间13年，每周血液透析1～3次，血流量20Ore／～250ml，采用综合护理干预。结果：105例中动静脉内瘘1～3年通畅率分别为98.41%、95.5%、92.76% ，105例使用动静脉内瘘并发症发生情况：假性动脉瘤14例（5%），血栓形成4例（3.8%），血流量不足4例（3.8%），出血和血肿3例（2.8%），感染1例（1%）。结论：护理干预可以减少动静脉内瘘并发症的发生。

关键词：血液透析；动静脉内瘘；并发症；护理干预

作者：彭伟 陈乐云

维持性血液透析是终末期肾功能衰竭患者赖以生存的主要替代治疗手段之一。而自体动静脉内瘘作为经典的永久性血管通路，仍然被95% 的血液透析患者视为自己的“生命线”。动静脉内瘘的临床使用过程中常因操作和护理不当出现一些并发症，不仅影响血液透析的效率，增加患者的痛苦，还会缩短内瘘的使用寿命，增加患者的经济负担，甚至威胁患者生命。正确合理使用和护理，延长内瘘使用寿命，减少并发症的发生，是慢性肾衰血液透析病人生命的关键，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：收集2005年7月～2008年7月动静脉内瘘为血管通路维持血液透析的慢性肾衰患者105例，男6o例，女45例，中位年龄42.5±28.5岁。原发病中慢性肾炎77例，糖尿病14例，痛风2例，原发性高血压8例，多囊肾2例，系统性红斑狼疮1例，慢性肾盂肾炎1例。

1.2 方法：血液透析时间1～3年，每周血液透析13次，血流量200ml～250ml.动静脉内瘘采用桡动脉和头静脉在前臂桡侧腕横肌上3cm～5em或鼻烟窝处作端侧吻合，内瘘的使用为术后4—6周。

2 结果

105例中动静脉内瘘1～3年通畅率分别为98.41%、95.5%、92.76%.动静脉内瘘使用过程中并发症发生情况，假性动脉瘤14例（5%），血栓形成4例（3.8%），血流量不足4例（3.8%），出血和血肿3例（2.8%），感染1例（1%）。

3 并发症的防治与护理干预

3.1 正确指导：①指导对预防动静脉内瘘并发症的发生十分重要。动静脉内瘘手术后24h密切观察有无出血及血管杂音。一般内瘘成熟需1个月，在此期间要指导患者正确保护，锻炼内瘘。术后1—2周后，伤口无渗血，无感染，愈合好的情况下做健“瘘”操。每天用术侧手捏握橡皮健身球3-4次，每次lOmin，也可用止血带在吻合口上方轻轻加压至静脉中度扩张为止，每次15～20min松开1次，每天可重复3次。还可每天热敷或将前臂浸入热水中2～3次，每次5—20min，以上方法可单独使用，也可混合使用。②告知患者日常生活中避免建瘘侧肢体受压、用力过度和睡眠时压迫，不要在内瘘侧测血压、抽血、输液等。③ 每天早晚检查瘘管是否通畅。

3.2 出血的预防和处理：① 严格掌握抗凝剂的使用方法和剂量，常规检测患者的活化凝血时间，有出血倾向时应根据病情调整抗凝剂用量。②正确选择穿刺点，一般选择阶梯式穿刺或钮扣式穿刺，力争一次穿刺成功。③透析结束后内瘘血管穿刺点有效压迫止血，拔针时角度与穿刺时保持一致，将一块3 X3cm大小纱布团在针眼处按压15～20min，再用弹力绷带缠绕，松紧适宜，以不渗血及能触及震颤和听到血管杂音为宜，2～3h后酌情去掉纱布。④ 皮下出血24h内采用冷湿敷，30rain／次，24h后改用热湿敷。

3.3 血栓形成的预防和护理：①避免过早使用内瘘，一般内瘘成熟需1个月，最好在内瘘术后3—4个月后再开始使用。②预防和纠正低血压，在透析过程中脱水不宜过多过快，密切观察血压。③防止血液过于粘稠，对高凝患者定期检查血细胞比容，并与适当抗凝治疗。对使用促红细胞生长素的患者，定期复查血常规，防止血色素上升过快引起血液粘稠，并适当调整肝素用量。④早期血栓形成者，用尿激酶25—5O万单位溶于2Oml生理盐水中，在内瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。若无效，及时与医生联系，尽早行内瘘再通术或修复术。

3.4 血流量不足的预防和护理：①严格执行正确的穿刺技术，穿刺部位要经常轮流更换，切忌反复定点穿刺。一般要求血流量150ml／min以上，如达不到立即找原因，最常见的是，穿刺位置不当、针尖斜面方向不好或病人本身血流量不足造成。若是本身扩张不好致血流量不够，可在穿刺点之间用小纱布团压迫血管，以此增加血流量。② 嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，促使血管扩张。③ 对有狭窄的血管应由护士做多次成功的扩张性穿刺，促使血管扩张，增加血流量，必要时行手术扩张。