叶天士辨证心悸理论探究

《医学正传·惊悸怔忡健忘证》：“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。”可见心悸是一种以病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。临床上，各种原因引起的心律失常，如心动过速，期前收缩，心房颤动或扑动等，均可表现出心悸的症状。《临证指南医案》中虽无专篇论述心悸，但于各篇中整理出大量心悸医案。叶氏辨证准确，用药精当，治疗心悸颇有特色。为此对叶天士42则心悸医案进行整理、总结，以期对临床上心悸的治疗有所裨益。

1心营证

1.1营热证营热症的治疗应根据疾病的进展，于营分热盛之时应速清营热，治以犀角地黄汤，原文：“热入膻中，舌绛而干，乃营中之热，治在手经”；而在热入营分后期则偏重于养阴，方多以阿胶鸡子黄汤加减，“议静药和阳意”。其门人总结为“若思虑烦劳，身心过动，风阳内扰，则营热心悸，惊怖不寐，胁中动跃，治以酸枣仁汤、补心丹、枕中丹加减，清营中之热，佐以敛摄神志”。

1.2营虚证叶氏案中提及“营血”、“营气”，其中营血不足者治以养血，“失血心悸，是营伤”，治疗上以归芪建中汤加减；营气衰微者治以益心气，“已见营气衰微。仿《金匮》酸枣仁汤方，仍兼和阳伟志网搜|集整理，益心气以通肝络”。

2肝肾诸不足

本症病因大体可概括为肝阴不足，风阳内动；因怒而诸阳皆上扰，肝络不和；亡血、失精伐肾阴；以及肾阳不足，阳虚失护；阳不交阴等。原文指出：“肝阴愈耗，厥阳升腾”、“阳气不藏，内风动越”、“高年空虚，肾气不纳”、“心肾精血不安”、“阴精走泄，阳不内依”等为心悸的病因。治疗上当辨证论治，肝阴不足者，叶氏认为：“考《内经》治肝，不外辛以理用，酸以治体，甘以缓急”，方以阿胶鸡子黄汤加减以滋肝阴；对于伤精者治以桑螵蛸散，“所谓气因精夺当养精以固气”，“法当味厚填精，质重镇神，佐酸以收之，甘以缓之”；嗔怒神魂散越，肝络不和者，“全以肝肾下焦主法为正”，以旋覆花汤加减，“宣辛甘润温之补，盖肝为刚脏，必柔以济之”；脾肾阳虚者，以脾肾双补丸治之，“法当脾肾双补，中运下摄”：“心悸汗出，畏风怕冷，阳虚失护，用真武汤”：“阳不交阴，过用劳心，用妙香散”，“经漏阴伤，阳易浮越，药以甘柔，使胃汁日充”等。

3诸痰

该部分病案两则，其一为痰火致心悸，治疗上“治以宣通郁遏”，方用黄连温胆汤加减。其二为痰饮致心悸，“由阳衰不主运行，痰饮聚气欲阻”，法以温运，“议用《外台》茯苓饮合桂苓方”。

4肝胃不和

本证病因多是肝阳偏亢，而中气不足，值情志有所不调，则厥阴乘中宫，如“木火体质，复加郁勃，肝阴愈耗，厥阳升腾”使“胃逆不降也”、“厥阴内风乘胃虚”，治疗上“养肝熄风，一定至理”、“先当泄木安胃为主”，方以十味龙胆汤和秫米汤、大半夏汤加减等进行治疗。

叶氏42则心悸病案各不相同，在其病案中，心悸往往都不是作为主症出现，叶氏“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，充分运用中医辨证论治的诊疗精髓，对病因病机进行认真分析，又每每与脏腑相联系，治病求其本。其所用诸方，多是出自古人，自己临证发挥，别出心裁，师古而不泥于古，对治法治则的阐述精当深刻。方中往往用药不多，但其每一味药都是经过仔细斟酌后方用。综上，叶天士治疗心悸，能抓证之根本，又能根据症状变化随证加减，辨证思路明晰，用药有理有据，值得我们在临床中学习和借鉴。