38份儿科护理病历质量评估和分析

护理病历是实施护理全过程的重要记载。笔者在审修0j级学生临床见习的儿科护理病历中，将普遍性的问题进行归纳，井提出建议，共同磋商。

1一般资料

38份护理病历均来自儿科病房。患儿年龄6～11岁。其中急性肾小球肾炎9份。肾病综合缸12龄一支气管肺炎6份，风湿性心脏病3份，原发性血小板减少性紫癜3份。急性白血病3份，上消化道出血2份，病史由家长和患儿共同陈述书写病历者为率系大专学生f高中毕业经考试入学。修业3年），已见习过内、外科护理学。

2评定内容与标准

21病历内容一般项目、主诉、简要病史、护理体检、日常生活自理程度、心理社会因素、护理诊断、预期结果、护理措施等（因学生见习时对病人观察护理缺乏连续性，故不要求学生对其做出评价及达标情况）。

2.2评定标准参阅国内外文献.结合我系I临床护理教学具体情况而制定评分标准，分好、中、差3个等级好（90～100分）：护理病历记录准确，系统完整，医学术语确切，重点突出，计划制定合理、有序，完全符合护理病历书写要求。中（70～89分）：病历记录基本准确、完整，医学术语较确切，基本能突出重点，计划制定基本合理有序，基本符合护理病历的书写要求。

差（<70分）：病历书写潦草、凌乱，病历记录和体检与实际不相符，表达不准确，计划制定不合理，不符合护理病历的书写要求评定等级为“差”者，属于不合格病历，要求学生重新书写

3评定结果

38份儿科护理病历中，“好”8份，占21.05：“中”25份，占65.79：“差”5份，占13.16.

4存在的问题

4.1护理用语不规范：38份病历中有l2份，占31.58。护理用文的基本要求是语言简练，准确、清晰，应用医学术语。但在护理病历中常出现语言不够简练，如将“发热”写成“发烧”，“腹泻”写成“拉肚子”。

4.2收集资料不完整：38份病历中有9份，占23.68。学生在收集资料时，缺乏整体性医学教育`网搜集整理，如1例8岁肾病患儿，激素治疗后出现了满月脸，向心性肥胖，因性格内向，孤独，她怕被小朋友讥笑，常一个^偷偷地流泪，学生在收集资料时只重视患儿生理方面的问题，忽视了患儿的心理需求。

4.3护理诊断不恰当：38份病历中有7份，占18.42.

护理诊断书写不规范：根据NANDA（北美护理诊断协会）制订的148个护理诊断，如将“营养失调：低于机体需要量”写成“营养不良：低于机体需要量”，“有皮肤完整性受损的危险”写成“潜在的皮肤完整性受损”等。

②护理诊断顺序排列不合理：在确定护理诊断时，应把威胁病人生命安全，需要立即采取护理措施的周题放在首位，分轻、重、缓、急，提出护理诊断如“肺炎”患儿出现咳嗽、痰多时，首先考虑的护理诊断为“清理呼吸道无效”，而不是“焦虑”。

将护理诊断和医疗诊断相混淆：把“脑出血”、“心衰”这些医疗诊断当作护理诊断。

4.4预期结果不具体：38份病历中有10份，占26.32.预期结果是通过护理手段使病人应达到的预期目标，而不是护理行动本身，如体温过高“所定的预期结果为：

①找出使体温升高的原因。

②使患儿体温恢复正常显然，这个目标是针对医生、护士的，正确的写法应根据病情制定为患儿在一天内体温降至正常范围.

4.5护理措施不准确：38份病历中有5份，占13.16.护理措施应属于护理职责范围以内，能用护理方法解决，如肺炎患儿当痰液粘稠时，只制订了“雾化吸人”内容，还应制订雾化吸人每h1次，每次mincu具体措施。S对策规范病历书写标准，提高师资队伍的整体素质。合理设置大专护理课程，全面提高护理整体素质。