骨干干骺端T型截骨治疗下肢短缩畸形的护理

　　1 临床资料

　　本组30例，男21例，女9例，年龄6～32岁，平均11.9岁。患肢缩短4～12cm，平均5.4cm.行股骨上段截骨延长2例，股骨下段截骨延长4例，胫骨上段截骨延长19例，胫骨下段截骨延长2例，胫骨下段骨骺牵伸延长3例。

　　2 手术方法

　　2.1 外固定器牵引上下端骨骺。牵伸前常规X线摄片证实胫骨上下端骨骺未闭合。在连续硬膜外或局麻下用11根克氏针进行固定，即上、下骺端与骨干交叉穿放8针；腓骨下端骨骺固定于距骨上1针；横穿跟骨1针；腓骨横行穿放1针。穿放11针后，将半环槽式外固定器（第三军医大学研制）的半环弓套放于各针间，将3根螺杆连接固定弓环，再用固定夹固定克氏针。

　　2.2 股骨干骺端截骨延长术。股骨截骨前在干骺部及骨干部穿克氏针，用电锯T型截骨，安放固定器后即撑开2cm.

　　2.3 胫骨上干骺端截骨术。腓骨截断前穿放1克氏针，以防外踝上移；胫骨上干骺端在关节面下2cm处行T型截骨；下干骺端截骨方法同上。

　　2.4 患肢延长方法。本组病例在术中延长2cm，术后7～8d开始，每日延长1 mm，每半月X线摄片1次，达到肢体预期长度后保留外固定器，直至骨愈合为止。

　　3 疗效

　　本组病例手术后随访1～3年。下肢延长4～6cm 21例，～8cm 4例，～10cm 3例，10cm以上2例，平均5.5cm.

　　4 护理

　　4.1 术后3～5d抬高患肢10～30{，防止肿胀。股骨延长术后为防止膝关节屈曲畸形可行皮肤牵引1周，牵引重量为1～2kg，牵引时注意皮肤情况。为防止足下垂可采用弹力带一端置于丁字鞋上，另一端固定在外固定架上进行被动背伸和主动跖屈功能锻炼，3/d，每次伸屈40下。

　　4.2 出血和感染的观察。术后注意观察切口有无渗血、渗液；针眼处是否干燥。穿针处用75%酒精消毒，2/d.本组有8处针道轻微炎症反应，1例感染，经及时引流和用抗生素后治愈，克氏针未拔除。

　　4.3 患肢延长中的护理。术后第7～8d开始延长患肢，每日延长1mm.延长过快可导致患肢血管张力过高而发生痉挛，影响患肢远端血运，严重者可致缺血性坏死和过度牵张神经引起患肢感觉运动功能障碍。因此，延长期间观察患肢末梢血运及感觉运动功能至关重要。|发现患肢末梢血运不佳或感觉运动障碍时，应及时通知医生进行处理。本组有3例在延长过程中出现足底及足背部分区域皮肤麻木，经停止延长3d后症状消失，继续延长。

　　5 讨论

　　5.1 本组病例采用多根克氏针多平面交叉穿放，外用合金材料制成的重量轻、质坚固的外固定器，具有可靠的稳定性，并可早期进行关节功能锻炼与扶拐下地行走。

　　5.2 干骺端为松质骨，血供丰富，成骨能力强，干骺端T型骨膜下截骨术骨膜能保持较好的成骨能力，新骨是在骨膜套内形成，故骨形成快，质量好，形态亦和原干骺端轮廓相似。采用术中一次性延长及术后逐渐延长相结合的方法，可避免一次性延长效果不佳且需要植骨，或逐渐延长速度太慢，病人住院时间长等缺点。骨骺延长符合生理及解剖学原理，Monticell等报告，被分离的空隙区在最初10d由血肿充填，2～3周后由成纤维组织替代，4周后哈氏系统形成，4年后骨结构正常，而且骨骺分离平面总是在抗强度最为脆弱的退变层与临时钙化层交接处，后者营养是由髓腔动脉干骺端支血管网供给。因此，骨骺牵伸分离一般不损害增殖层的增殖、分化与形成软骨的能力，亦不破坏两侧血供。缓慢牵伸不会撕裂骨膜，延长区在完整的骨膜套内迅速形成新骨，故具有延长的优越性。