细菌性脑膜炎的疾病回顾

细菌性脑膜炎的疾病回顾：

治疗进入抗生素时代

20世纪30年代，磺胺药的问世将脑膜炎球菌性脑膜炎的病死率降至5%-15%.到1944年为止，采用磺胺和静脉注射兔抗血清治疗了87例b型流感嗜血杆菌性脑膜炎患儿，将病死率降至22%.20世纪60年代初期，氯霉素（加磺胺嘧啶）将流感嗜血杆菌性脑膜炎的病死率进一步降至5%-10%，使用抗血清治疗从此成为了历史。但磺胺对肺炎球菌性脑膜炎的疗效较差，病死率波动于45%-95%之间。

青霉素治疗肺炎球菌性脑膜炎始于20世纪40年代中期？全身和鞘内应用青霉素的病死率为49%.1949年Dowling采用大剂量青霉素（每2小时肌肉注射100万单位）治疗了21例肺炎球菌性脑膜炎病人，将病死率降至38%，开创了青霉素未经鞘内给药而达到“脑脊膜剂量”的现代疗法新时代。

在过去15年内，社区获得性细菌性脑膜炎的治疗方法为静脉注射青霉素（或氨苄青霉素）和（或）1个第3代头孢菌素。此时，脑膜炎球菌性脑膜炎的病死率徘徊于10%左右，流感嗜血杆菌性脑膜炎的病死率已降至5%以下，肺炎球菌性脑膜炎的病死率仍保持在20%左右。荷兰Beek等（见相关链接）通过大量荷兰病例证实了这一结果：脑膜炎球菌性脑膜炎的病死率为7%，肺炎球菌性脑膜炎的病死率为30%.

脑脊液（CSF）内的细菌成分可引起炎性细胞因子释放的现象被揭示后，人们开始开展地塞米松辅助治疗的研究。在20世纪90年代初期进行的4项研究证明，地塞米松并不能改变流感嗜血杆菌性脑膜炎患儿的病死率，但可降低神经系统后遗症的发生率，主要是感觉神经性耳聋。2002年荷兰科学家证明，地塞米松辅助治疗可使成年病人的后遗症发生率从25%降至15%.其中，以肺炎球菌性脑膜炎的预后最好。

过去20年的另一项重大进展是头颅CT检查。它可鉴别其他颅内化脓性感染，发现脑水肿和占位性病变。但临床医师常常因等待CT和腰穿检查的结果延误了抗菌治疗，而降低了CT检查的应用。Beek等对696例病人进行了研究，结果发现在腰椎穿刺前做了CT检查的337例病人中，有2/3的病人在CT检查结果出来前没有进行抗菌治疗。美国耶鲁大学对一家城市医院急诊室301例怀疑脑膜炎的成年病人进行了研究。结果发现，某些临床特点（例如以前患的中枢神经系统疾病、感觉中枢异常、肢体轻瘫、失语和视野异常）可导致CT检查结果不正常，而无上述问题的96例病人，至少有97%的CT检查结果正常（仅1例病人有轻度占位表现）。因此，研究者认为，可以根据临床特点确定哪些病人在腰穿前不需做CT检查（医考必过网搜集整理）。

病原菌发生变化

在过去数十年内，导致社区获得性细菌性脑膜炎的病原菌种群经常在发生改变。如将新生儿期以后的所有细菌性脑膜炎病例考虑在内，20-30年以前的主要病原菌是流感嗜血杆菌（45%），以后相继为肺炎链球菌（18%）和脑膜炎奈瑟菌（14%）。由于婴儿接种了B型流感嗜血杆菌蛋白－多糖结合疫苗，细菌性脑膜炎发病率在10年前发生了显著改变。美国B型流感嗜血杆菌疾病的年发病人数减少了55%，流感嗜血杆菌性脑膜炎的年发病人数减少了94%.结果肺炎链球菌成为细菌性脑膜炎的主要病原菌（47%），以后相继为脑膜炎奈瑟菌（25%）和单核细胞增生李斯特菌（8%），这与目前荷兰报告的结果非常相似。另一改变是，由院内感染造成的城市大医院细菌性脑膜炎成年病人的比例有所增加，例如美国波士顿马萨诸塞州总医院的数值约为40%.

最后，由于进入了抗生素时代，引起社区获得性细菌性脑膜炎的病原菌对抗生素耐药的问题将长期存在。例如，20世纪60年代出现了脑膜炎奈瑟菌对磺胺的耐药，20世纪70年代出现了流感嗜血杆菌对氨苄青霉素的耐药；20世纪90年代从美国脑膜炎病人分离出的肺炎链球菌菌株对青霉素耐药（中度耐药占21%，高度耐药占14%），因此不得不联合应用第3代头孢菌素和万古霉素进行治疗。荷兰Beek等报告的大多数病人开始用了阿莫西林（或青霉素）和（或）第3代头孢菌素；在351例肺炎链球菌分离株中，仅2例对青霉素耐药（中度），所以不必像美国那样治疗一开始就使用万古霉素。

21世纪展望

Swarte认为，今后预防方面的进展要比治疗方面的进展大。例如，2000年初开始应用的7价肺炎链球菌蛋白－多糖结合疫苗似乎可预防儿童的侵袭性感染，并有可能出乎意外地减少老年人的侵袭性感染。开发4价性脑膜炎球菌结合疫苗（A/C/Y/W－135），其免疫力可能要比现在应用的多糖疫苗更大，提供的保护时间更长。此外，单核细胞增生李斯特菌性脑膜炎的发病率正在不断增加，常见于（但不限于）免疫力下降者，提高食品加工的安全措施可降低其发病率。