百日咳发病机理改变及临床表现及体征的识别

　　【病原学】

　　百日咳杆菌（Bordetella pertussis）是百日咳的病原菌，为革兰氏阴性短小球杆菌，一般在培养基内需要大量（15%～25%）鲜血才能繁殖良好，血液-甘油-马铃薯（B-G培养基）对分离本菌最为适宜。新鲜分离的百日咳杆菌为Ⅰ相菌。Ⅰ相菌菌落光滑，有荚膜，毒力强，含内毒素和外毒素。连续转种菌落变粗糙后毒力逐渐减弱，抗原性强度也不相同，此种无致病力的百日咳杆菌称为第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ相。只有Ⅰ相百日咳菌致病产生症状，也必须用Ⅰ相菌制作疫苗才能产生免疫力。该菌在人体外生存能力很弱，室温下只能生存2小时，日光暴晒1小时或加热60℃15分钟即灭活，也能很快被一般常用化学消毒剂所消灭。鲍特氏菌属（Bordetella bacillus）中尚有副百日咳杆菌（B.parapertusis），支气管腐败杆菌（B.bronchiseptica）。此二者形态与百日咳杆菌相似，前者可引起类似百日咳的呼吸道症状，但与百日咳杆菌无交叉免疫。后者主要是动物致病菌。鲍特氏菌属中第四种是鸟鲍特氏菌（B.avium）是与支气管腐败菌相似的细菌，是鸟类的致病菌，还没有引起过人的感染。

　　【发病机理改变】

　　病菌进入人体后，即粘附在呼吸道上皮细胞上，并在该处繁殖，产生毒素。粘着后即抑制上皮细胞纤毛的正常摆动功能，细菌毒素还可使上皮细胞纤毛麻痹、细胞坏死。支气管粘膜广泛炎症，粘液分泌增多，纤毛损害，影响粘液的排除，粘液持续刺激支气管粘膜感觉神经末梢，反射性地引起剧烈的连续性咳嗽。也有人认为痉咳是咳嗽中枢对该菌过敏所致。该菌可产生多种细胞产物如组织胺致敏因子（histamine sensitization factor，HSF），提高人体对环境和生化刺激物的敏感性，促淋巴细胞增生因子（lymphocytosis promoting factor，LPF）使淋巴细胞增多；胰岛活性蛋白（isletsactivating protein，IAP）能促使胰岛素发泌增多，可引起临床上的低血糖症状。这些物质与百日咳杆菌所产生的外毒素有关，可引起细胞坏死和全身症状。

　　细菌在上皮细胞粘着、繁殖后可引起支气管上皮的中层和基层坏死，伴中性粒细胞侵润，及百日咳的典型发病机理变化。尸解常见支气管周围浸润和间质性肺炎。由于粘液团导致小支气管的完全或部分阻塞，因而可见局部的肺不张和肺气肿。支气管肺炎则多因继发其他细菌性感染所致。脑部可有充血、点状出血，尤多见于惊厥者。脑实质或蛛网膜下腔大量出血尚不多见，可有脑水肿和神经细胞变性。

　　【流行病学】

　　百日咳为全球性疾病，至今全世界每年发病人数＞6000万，死于本病的患者约100万。本病传染性强，与麻疹、水痘相仿，密切接触的易感儿中90%以上患病。全年均可发病，虽以冬春季较多。但6、7、8月份发生流行高峰也不少见。多为散发，也可呈流行性，特别在集体儿童机构中常见。

　　病人（包括不典型的病例）是主要传染源。主要通过飞沫经呼吸道传播。无症状带菌者也可传播本病。由于该菌在体外生存能力弱，因此通过其他物品间接传染的可能性小。潜太期末至发病6周内（特别是2～3周内卡他期阶段）传染性大。

　　各年龄均可得病。但好发于婴儿和幼龄儿童。约2/3的病例为7岁以下的小儿。新生儿获自母体的特异性抗体极少，故患病者并不少见。百日咳死亡病例中，40%为5个月以内的婴儿。百日咳病例中约10%及死亡病例中的70%，见于1岁以内的婴儿。本院近4年间所见的742例中，以1～5岁（尤其是1～2岁）为多见。近年来青少年和成人病例均有增多趋势。

　　【临床表现及体征的识别】

　　潜伏期一般7～10天，可长至21天。临床病程可分为三期。

　　（一）卡他期  从发病开始至出现痉咳，一般约1～2周。开始症状类似感冒，除咳嗽外，可有流涕、喷嚏、轻度发热，也可只有干咳，并不引起注意。当其他症状逐渐消失时，咳嗽反而加重，日轻夜重，渐呈痉咳状。

　　（二）痉咳期  一般为2～6周（自数天至2个多月）。阵发性、痉挛性咳嗽为本期特点。发作时频频不间断的短咳十余声或数十声为呼气状态，最后深长吸气，因其时喉部仍呈痉挛状态，故伴有高音调的鸡鸣样吼声，接着又发生下次的痉咳，如此反复发作多次，直至咯出粘稠痰液为止。咳嗽剧烈时，可有大、小便失禁，双手握拳屈肘、两眼圆睁、面红耳赤、涕泪交流，头向前倾、张口伸舌、唇色紫绀等，表情极其痛苦，呕吐后方告结束。轻者一日数次，重者一日数十次，以夜间为多。当奔跑、进食、受凉、烟熏、哭吵等均可诱发。发作前一般无明显预兆。间歇期情况无特殊。痉咳时，上腔静脉压力增高，回心血流受阻而有瘀血现象，常见颜面及眼睑浮肿，阵咳剧烈时，可出现鼻衂、咯血及眼结膜下出血等，甚至发生颅内出血。痉咳频繁者每影响睡眠，致使患儿疲倦、不喜活动、食欲减退，加上呕吐，继发感染，可致营养障碍。如无继发感染，患儿一般体温正常，肺部无阳性体征或有不固定的啰音。